RN 365 – Substituição de prestadores não hospitalares e IN 56/14 – Informações de prestadores no Portal Coorporativo

Foram publicadas no Diário Oficial da União – DOU a RN 365/14 que dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares e IN 56/14 que dispõe sobre a disponibilização das informações relativas à substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares no Portal Corporativo das operadoras de planos privados de assistência à saúde:

Abaixo as principais obrigações:

É facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com 30 (trinta) dias de antecedência.

A operadora poderá indicar estabelecimento para substituição já pertencente a sua rede de atendimento desde que comprovado, através de aditivo contratual, que houve aumento da capacidade de atendimento correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.

Esta regra se aplica às pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua condição como contratados, referenciados ou credenciados.

A substituição deve observar a legislação da saúde suplementar, em especial, no que se refere ao cumprimento dos prazos de atendimento e à garantia das coberturas previstas nos contratos dos beneficiários. A operadora é responsável por toda a rede de prestadores oferecida aos seus beneficiários, independentemente da forma de contratação ser direta ou indireta.

Por ocasião da substituição de prestadores não hospitalares a operadora deverá observar as seguintes orientações:

I – disponibilidade de rede assistencial capaz de garantir a assistência à saúde e sua continuidade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, considerando a cobertura assistencial contratada.

II – garantia da qualidade da assistência à saúde, considerando-se os seguintes atributos: eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente;

III – utilização de informações demográficas e epidemiológicas relativas ao conjunto de beneficiários com quem mantém contrato para o estabelecimento de prioridades de gestão e organização da rede assistencial; e

IV – direito à informação, ao público em geral, especialmente aos seus beneficiários, quanto à composição e localização geográfica de sua rede assistencial.

A operadora deve observar os seguintes critérios de equivalência quando da substituição de um estabelecimento não hospitalar, pessoa jurídica, em sua rede assistencial do plano de saúde:

I – Mesmo Tipo de Estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;

II – Mesmos Serviços Especializados, conforme registro do prestador no CNES; III – localização no mesmo município:

a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;

b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.

No caso de ausência ou incompatibilidade ou desatualização de cadastro no CNES do prestador a ser substituído e/ou do que irá substituir, a operadora deverá considerar os serviços contratados, utilizando como referência a descrição de Tipo de Estabelecimento e de Serviços Especializados adotada pelo CNES para verificação da equivalência dos prestadores.

A operadora deve observar os seguintes critérios de equivalência quando da substituição de um profissional de saúde que atue em consultório isolado, conforme cadastro no CNES, pessoa física ou jurídica, por outro em sua rede assistencial do plano de saúde:

I – habilitação legal para exercer a mesma profissão; II – localização no mesmo município:

a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;

b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.

No caso de ausência ou incompatibilidade ou desatualização de cadastro no CNES do prestador a ser substituído e/ou do que irá substituir, a operadora deverá considerar os serviços contratados para verificação da equivalência dos prestadores.

É permitida a exclusão de prestador não hospitalar da rede assistencial do plano de saúde sem substituição nas seguintes situações:

I – rescisão de contrato coletivo que ocasione redução de 50% ou mais do total de beneficiários do plano de saúde no município onde o prestador a ser excluído está localizado;

II – ausência de prestação de serviço para o plano de saúde por no mínimo 12 meses consecutivos, desde que não haja suspensão formalizada acordada entre as partes;

III – quando a operadora comprovar que houve qualquer tipo de exigência de prestação pecuniária por parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, respeitados os limites de cobertura e a existência de mecanismos de regulação financeira previstos no contrato do beneficiário.

Não haverá possibilidade da exclusão acima, nos casos em que a Operadora tenha tido produtos com comercialização suspensa em área de atuação que inclua o município onde o prestador a ser excluído está localizado, nos últimos dois ciclos de monitoramento da garantia de atendimento; ou estejam em regime especial de direção técnica.

A informação da rede deve estar atualizada no Portal da Operadora e Central de Atendimento.

Todas as operadoras deverão disponibilizar nos seus Portais Corporativos informações sobre as substituições de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares de sua rede assistencial, observando os seguintes critérios mínimos:

I – a substituição deverá ser exibida por plano de saúde, apresentando: a) o nome comercial do plano de saúde; b) seu Nº de registro na ANS ou seu código (SCPA); c) prestador de serviços de atenção à saúde não hospitalar que será excluído da rede do plano de saúde, com respectiva a data de término da prestação do serviço; e d) prestador de serviços de atenção à saúde não hospitalar que substituirá o prestador a ser excluído da rede do plano de saúde, com a respectiva data de início da prestação do serviço.

II – A consulta das substituições da rede assistencial a partir do Portal Corporativo da operadora deve permitir, de forma combinada ou isolada, a pesquisa de todos os dados dos prestadores de serviços de saúde, que deverão estar de acordo com o disposto na RN 285/11 .

É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde condicionar o acesso às informações da substituição de sua rede assistencial somente aos seus beneficiários.

A divulgação da substituição da rede de contratação indireta poderá ser feita por meio de hyperlink que leve ao endereço eletrônico da operadora na Internet, com a qual o prestador mantém contratação direta.

Os beneficiários devem ser comunicados com 30 dias de antecedência da substituição, permanecendo acessível por 180 dias.

Excepcionalmente, nos casos em que houver suspensão definitiva do atendimento por parte do Prestador, sem cumprimento do prazo para notificação ou não renovação contratual estabelecido entre as partes, ou rescisão contratual por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, a Operadora deverá:

Comunicar aos beneficiários a exclusão do Prestador na data em que tomou conhecimento do fato; e providenciar sua substituição e comunicá-la aos beneficiários no prazo de 60 dias, contados da data em que tomou conhecimento da suspensão do atendimento.

A operadora deve comunicar, ao contratante do plano, pessoa física ou jurídica, por qualquer meio que garanta a ciência do beneficiário, em especial por meio impresso, ao contratante do plano, pessoa física ou jurídica, que as substituições havidas na rede assistencial da operadora ficarão .disponíveis no Portal Corporativo e na Central de Atendimento da Operadora e os respectivos endereço eletrônico e telefone.

Fica concedido o prazo de 90 (noventa) dias, contados a partir da data de publicação da RN 365/14, para que as Operadoras promovam as atualizações em seus sistemas de informação necessárias ao adequado cumprimento das regras de comunicação aos beneficiários no Portal Corporativo das Operadoras.

A primeira disponibilização das informações sobre substituição de Prestadores no Portal Corporativo, em conformidade com as regras de comunicação previstas na regulamentação, deve conter o histórico das alterações havidas desde a data da publicação da RN 365/14.

Durante o período de atualização dos sistemas previsto no caput, as Operadoras estão desobrigadas de observar as regras de comunicação das substituições, podendo utilizar qualquer forma de disponibilização dessa informação no Portal Corporativo.

A RN 365/14 também não se aplica para cooperados, profissionais com vínculo empregatício e administradoras de benefícios.

Nas substituições da rede não hospitalar não incidirá Taxa por Alteração de Produtos – TAP.

A RN 365/14 e IN 56/14 entram em vigor em 22/12/2014.

Para conhecer a RN 365 na íntegra acesse: RN 365

Para conhecer a IN 56 na íntegra acesse: IN 56 

Fonte: www.ans.gov.br