RN 363 – Contratos com prestadores

Foi publicada no Diário Oficial da União – DOU a RN 363/14 que dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde:

Abaixo as principais obrigações da RN 363:

As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a Operadora e o Prestador.

Os contratos devem estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:

I – o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;

II – a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;

III – a identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização administrativa da Operadora;

IV – a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão; e

V – as penalidades para as partes pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

A definição de regras, direitos, obrigações e responsabilidades estabelecidos nas cláusulas pactuadas devem observar o disposto na Lei nº 9.656/98, e demais legislações e regulamentações em vigor.

As seguintes práticas e condutas são vedadas na contratualização entre Operadoras e Prestadores:

I – qualquer tipo de exigência referente à apresentação de comprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao Prestador;

II – qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde;

III – exigir exclusividade na relação contratual;

IV – restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador;

V – estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas;

VI – estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;

VII – estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora; e

VIII- estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

As vedações acima só se aplicam se o envio do faturamento for feito no Padrão TISS vigente.

Deve haver previsão expressa que a troca de informações dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde entre a operadora e o Prestador só poderá ser feita no padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar – Padrão TISS vigente.

O objeto e a natureza do contrato devem ser expressos, incluído o regime de atendimento e os serviços contratados. Deve haver previsão expressa sobre a possibilidade de exclusão ou inclusão de procedimentos durante a vigência do contrato. Os serviços contratados pela operadora devem ser descritos por procedimentos, de acordo com a Tabela de Terminologia Unificada em Saúde Suplementar – TUSS, vigente. Deve haver previsão expressa que é vedada a exigência de prestação pecuniária por parte do Prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, excetuado os casos previstos na regulamentação da saúde suplementar de Mecanismos de Regulação Financeira.

É admitida a utilização de indicadores de desempenho, acordado entre as partes, para composição do reajuste. O reajuste deve ser anual na data de aniversário do contrato.

Continua sendo permitido livre negociação, com prazo máximo de 90 dias corridos para finalização da negociação.

Deve ser definido em contrato prazos e procedimentos para pagamentos, glosas auditorias.

Deve haver a definição dos atos, eventos e procedimentos que necessitem de autorização pela Operadora.

Excepcionalmente no primeiro ano de vigência da RN 363/14, os contratos com data de aniversário que compreenda os primeiros noventa dias, contados a partir de 1º de janeiro, o valor do reajuste será proporcionalmente estabelecido considerando este período.

O disposto na RN 363/14 não se aplica a:

I – relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado;

II – profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras;

III – administradoras de benefícios.

Os ajustes contratuais daqueles em desacordo com a RN 363/14 devem ser providenciados no prazo máximo de 12 meses do início da vigência da norma.

A RN 363/14 entra em vigor em 22/12/2014.

Para conhecer a RN 363 na íntegra acesse: RN 363

Fonte: www.ans.gov.br