Representações por ausência de comunicados de reajuste em planos coletivos

As operadoras que receberam recentemente Ofício GGEFP\DIPRO referente ao monitoramento dos reajustes dos planos coletivos devem observar com atenção o seguinte:

MONITORAMENTO DE INFRAÇÕES:

As operadoras têm o dever normativo de enviar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) os comunicados de reajustes dos planos privados de assistência à saúde coletivos, que tenham formação de preço pré-estabelecida, conforme os artigos 13 a 15 das Resoluções Normativas nº 171/2008 e 156/2007.

Conforme estes normativos, os contratos coletivos deverão ter, ao menos, um comunicado de reajuste para cada período de doze meses, desde que permaneçam em vigor por igual período. Mesmo que não seja aplicado reajuste em determinado ano, caberá à operadora enviar comunicado de reajuste “zero”.

As operadoras devem enviar os comunicados de reajuste para cada contrato. Os contratos referidos nos comunicados de reajuste devem estar vinculados a um número de registro (RPS) ou código do SCPA referente ao respectivo produto coletivo. Portanto, cada produto poderá ter um ou mais contratos.

METODOLOGIA:
Veja abaixo os critérios utilizados para identificar indícios de infração pelas operadoras:

1º passo: Pesquisa e Seleção de Produtos RPS

Seleção dos planos coletivos com formação de preço preestabelecida

2º passo: Verificação de Beneficiários no SIB

Verificação da existência de pelo menos 1 (um) beneficiário vinculado a cada produto selecionado nos meses de maio de 2007, 2008, 2009 e 2010

3º passo: Verificação dos Comunicados de Reajuste no RPC

Seleção das operadoras que não enviaram comunicado de reajuste

Ademais, há casos de indícios de infração exibidos no relatório de monitoramento relativos a planos que foram desdobrados em dezembro de 2008 no processo de adequação dos registros à RN nº 100/2005. Assim, para regularizar a situação, a operadora deve identificar os contratos em que existam beneficiários que tiveram mudança de plano devido a esta adequação, retificar os comunicados de reajustes já enviados (quando for o caso) e enviar novos comunicados com a alocação correta dos beneficiários em seus planos (como está no SIB) e contratos.

OFÍCIO:

Vale esclarecer que a expressão “Não enviou” destacada no ofício encaminhado à operadora indica o plano/produto e o respectivo período em que foi identificada a ausência do comunicado devido. Portanto, o indício de infração diz respeito a este produto neste período.

REPARAÇÃO / ARQUIVAMENTO:

Para que a operadora se beneficie da reparação voluntária e eficaz, prevista na RN n.° 48/03, resultando no arquivamento dos autos (após a verificação do cumprimento útil da obrigação), deve encaminhar, pelo aplicativo RPC via internet, com a devida incorporação às bases de dados da ANS (vide IN-DIPRO n.º 13, de 21/07/2006), os percentuais de reajustes aplicados nos períodos indicados na tabela em anexo ao Ofício, para os respectivos planos, antes da lavratura do auto de representação. Logo, as operadoras que já foram autuadas não gozarão deste benefício. Não obstante, as operadoras poderão, a critério da autoridade julgadora, desde que obedecidos os requisitos normativos, ser sancionadas apenas com advertência.

Caso a operadora identifique que encaminhou informações equivocadas para o SIB e/ou RPS, de maneira a afastar o indício de não envio do percentual de reajuste concernente a um produto em determinado período, deverá informar tal fato em sua resposta à ANS, que será averiguado pela unidade administrativa que realiza a gestão desses respectivos sistemas, para apuração dessa possível irregularidade.

INFRAÇÃO:

O prazo para que a operadora apresente sua defesa é de 10 (dez) dias, contados da data de ciência da autuação. Oportuno frisar que ainda que autuada, a operadora deve a qualquer tempo enviar as informações devidas.

O momento em que ocorre a incorporação das informações é que diferencia sua repercussão. Se antes da lavratura do auto de representação, o processo pode ser extinto. Se depois desse auto, a sanção aplicada pode ser advertência ao invés de multa. Vale recordar que a conduta infrativa em tela pode sujeitar a operadora a uma multa de até R$ 25.000,00.

PROCESSO:

O pedido de cópia do processo pode ser veiculado por e-mail [email protected] Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo. ), desde que indicados e comprovados os poderes do solicitante.

Fonte: www.ans.gov.br