Novo balanço sobre o monitoramento das operadoras de planos de saúde

O Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgaram nesta terça-feira (20/08) os resultados do 6º ciclo de monitoramento sobre o cumprimento das regras de atendimento pelas operadoras de planos de saúde. Desde o começo do programa de monitoramento, em 2012, já foi suspensa a comercialização de 618 planos de 73 operadoras. Esta é a primeira apresentação de resultados após a ampliação do escopo do programa, no início deste ano. Agora, além do descumprimento dos prazos estipulados pela ANS para marcação de consultas, exames e cirurgias, são considerados também os demais itens relacionados à negativa de cobertura, como: o rol de procedimentos, o período de carência, a rede de atendimento, o reembolso e o mecanismo de autorização para os procedimentos.

De março a junho de 2013, foram recebidas 17.417 reclamações sobre a garantia de atendimento. Devido aos problemas apontados pelos consumidores e averiguados pela ANS, 212 planos de 21 operadoras tiveram a comercialização suspensa neste novo ciclo. Essa é uma medida que protege 4,7 milhões de consumidores, beneficiários desses planos – o equivalente a 9,7% do total de beneficiários de planos de assistência médica no país.

“O plano de saúde que não atende a pessoa no prazo correto, essa pessoa tem que fazer a queixa à ANS, e esse é um ponto para a suspensão do direito de venda. O outro motivo é a negativa da cobertura, ou seja, um plano que está negando uma cirurgia, negando um exame, negando um atendimento, sem ter a justificativa para isso também conta para suspensão do direito de venda. Não pode incorporar mais pessoas, não pode ter mais rentabilidade, com novos usuários enquanto não atender bem a população que já está ligada aquele plano”, afirmou o ministro da Saúde, Alexandre Padilha.

Veja aqui a apresentação sobre o 6º período de monitoramento

Este resultado é referente ao período entre 19 de março e 18 de junho de 2013. Das 553 operadoras com pelo menos uma reclamação sobre o não cumprimento dos prazos máximos para atendimento ou de outro tipo de negativa de cobertura registradas nesses três meses, 523 são operadoras médico-hospitalares e 30 estão voltadas à assistência exclusivamente odontológicas.

“É muito importante que o beneficiário que tem alguma queixa, alguma demanda que não foi atendida pela sua operadora, procure a ANS. Nós reforçamos que é muito importante que primeiro procure a operadora e peça um protocolo relacionado àquela demanda. Se a operadora não atender no tempo oportuno, no tempo que está estabelecido pelas normas ou negar atendimento, negar alguma informação que seja importante, a orientação é procurar a ANS ”, explicou o diretor-presidente da ANS, André Longo.

Devido à ampliação do escopo do programa, não houve suspensão de planos no 5º período de monitoramento, anunciado em abril deste ano. De acordo com as regras do monitoramento, é necessário avaliar dois períodos de acompanhamento com os mesmos critérios para que haja a suspensão. A avaliação das operadoras em relação às garantias de atendimento previstas na Resolução Normativa nº 259 é realizada a cada três meses de acordo com dois critérios: comparando-as entre si, dentro do mesmo segmento e porte, e a avaliação evolutiva de seus próprios resultados. No Brasil, mais de 48,6 milhões de pessoas têm planos de saúde com cobertura de assistência médica e outros 18,6 milhões exclusivamente odontológicos.

DESDOBRAMENTOS DO RELATÓRIO ANTERIOR – Dezessete operadoras permaneciam com planos suspensos na ocasião da divulgação do quinto ciclo e, entre estas, 10 foram encaminhadas para saída do mercado (sendo quatro em liquidação extrajudicial e seis em portabilidade). Quatro estão no rito da Direção Técnica – um agente designado pela ANS acompanha a situação assistencial in loco, junto à operadora – e três estão em fase de implementação de Plano de Recuperação.

REATIVAÇÃO DE PLANOS – Ao todo, 125 planos de 6 operadoras estão sendo reativados. Destes, 52 planos são da Unimed Paulistana – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que está saindo da lista de operadoras com planos suspensos. Os 73 demais planos reativados são de operadoras que estão apresentando melhora em seus resultados, mas ainda possuem alguns produtos suspensos.

Desses 73 planos, 66 não tiveram nenhuma reclamação nos últimos seis meses e 7 não tiveram reclamações nos últimos três meses. As operadoras com reativação parcial de planos são: Green Line (55), Excelsior (6), Saúde Medicol (5), Unimed das Estâncias Paulistas (5), Universal Saúde (2).

MONITORAMENTO – O Ministério da Saúde, por meio da ANS, tem adotado uma série de medidas para tornar mais rígido o monitoramento das operadoras de planos de saúde com objetivo de melhorar o atendimento do cidadão aos serviços contratados.

Desde 2011, a Agência apresentou seis relatórios de monitoramento, que resultaram em quatro medidas de suspensão da comercialização de planos de saúde. No total, 618 planos de 73 operadoras tiveram sua comercialização suspensa temporariamente.

MAIS MEDIDAS – As operadoras de planos de saúde que não cumprem os critérios de garantia de atendimento definidos pela ANS estão sujeitas a multas que variam de R$ 80 mil a R$ 100 mil. Em casos de reincidência, podem sofrer medidas administrativas, como a suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos seus dirigentes.

Outra medida importante é que, desde maio deste ano, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a justificar, por escrito, em até 48h, o motivo de ter negado autorização para algum procedimento médico, sempre que o usuário solicitar. Cada vez que deixarem de informar a cláusula do contrato ou dispositivo legal que explique a negativa serão penalizadas em R$ 30 mil. A negativa de cobertura é a principal reclamação de usuário – respondeu por 75,7% das 75.916 reclamações recebidas pela ANS em 2012.

A ANS alerta para que o consumidor denuncie a operadora caso não consiga agendar o atendimento com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano, dentro do prazo máximo previsto ou tenha negadas as coberturas previstas em contrato.

Para isso, o cliente conta com os seguintes canais de atendimento: Disque ANS (0800 701 9656), Central de Relacionamento no sítio eletrônico da Agência (www.ans.gov.br) e os 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras.

Confira as listas de operadoras e planos com comercialização suspensa e reativados.

Fonte: www.ans.gov.br